申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，汉族/××族，住××省××市××县××路××号，联系电话：×××××××××。被申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，汉族/××族，住××省××市××县××路××号，联系电话：×××××××××。
申请事项：
请求贵院对本案进行诉前调解并立案。
事实和理由：
一、事实经过
（在此简要描述申请人与被申请人之间的纠纷事实，例如：借款纠纷、合同纠纷、侵权行为等。）
二、调解请求
1. 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条规定，本人特向贵院申请诉前调解，希望通过调解方式解决上述纠纷。
2. 请求贵院尽快组织双方进行调解，以便尽快化解纠纷，减轻双方当事人的诉累。
3. 调解达成协议后，请贵院依法出具调解书，双方当事人应当自觉履行调解书确定的义务。
三、诉前调解的优势
1. 节约诉讼成本：诉前调解可以避免当事人进入正式诉讼程序，减少诉讼费用支出。
2. 提高解决纠纷效率：诉前调解程序简便，可以迅速解决纠纷，减轻当事人诉累。
3. 保护当事人隐私：诉前调解不公开进行，可以保护当事人商业秘密和个人隐私。
4. 促进和谐关系：调解过程中，调解员可以引导当事人互相谅解，有助于维护双方关系。
四、法律规定
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十二条规定，当事人可以向人民申请诉前调解。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条规定，人民对诉前调解案件，应当尽快组织调解，调解不成的，应当及时立案。
综上所述，为了解决申请人与被申请人之间的纠纷，保护双方合法权益，节约诉讼资源，特向贵院申请诉前调解并立案。请贵院依法审查，并尽快组织调解。
附：相关证据材料
申请人：（签名/盖章）
××××年××月××日
注：本范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。在撰写诉前调解立案申请书时，请注意查阅相关法律法规，确保申请内容符合法律规定。如有需要，请咨询专业律师。
